様式第８号

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼終了届出書

被　保　険　者　氏　名	被　保　険　者　番　号	
フリガナ													
	個　人　番　号	
													
	生　年　月　日	性　別	
	明・大・昭　　　　年　　　月　　　日	男　・　女	
介護予防サービス計画の作成を依頼していた介護予防支援事業所
介護予防ケアマネジメントを依頼していた地域包括支援センター	
介護予防支援事業所名
地域包括支援センター名		介護予防支援事業所の所在地
地域包括支援センターの所在地	〒	
	住所
電話番号　　　（　　）	
介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者
※居宅介護支援事業者が介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託していた場合のみ記入してください。	
居宅介護支援事業所名		居宅介護支援事業所の所在地	〒	

	住所
電話番号　　　（　　）	
介護予防支援事業所若しくは地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所を変更する場合の事由等	
※変更する場合のみ記入してください。　　　　　　　　　　　　　変更年月日（　　　年　　　月　　　日）	
　井手町長　様
　上記の介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントの依頼を終了したことを届け出ます。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　住所　井手町大字　　　　小字
被保険者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
保険者確認欄	　□　被保険者資格　　　　□　届出の重複□　介護保険予防支援事業所番号

	

	

	

	
１　この届出書は、「事業対象者」終了手続きに使用するものです。
２　この届出書は、介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメント依頼を終了した事由が生じた
ときは、速やかに井手町へ届け出てください。
　３　住所地特例の対象となる施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村の窓口へ提出してください。