別記様式第1号(第3条関係)
妊娠届出書
母子健康手帳交付番号　No.　　　　　妊婦受診券交付番号　No.
ふりがな	　	生年月日	年齢	職業	
妊婦氏名	　	
　　年　　月　　日	満　　歳	　	
妊婦個人番号		
ふりがな	　	生年月日	年齢	職業	
夫氏名	　	
　　年　　月　　日	満　　歳	　	
居住地	京都府綴喜郡井手町大字
電話　　　　　　　　　　	
妊娠週数
(分娩予定日)	満　　　週　 
(　　　年　月　日)	妊娠　　　回目
(流産　　回)	妊婦健診・分娩予定施設名	
性病に関する健康診断の有無(受けた・受けていない)
※今回の妊娠で血液検査を受けましたか？	結核に関する健康診断の有無(受けた・受けていない)
※一年以内に胸部レントゲン検査を受けましたか？	
井手町長　様
　　上記のとおり届出ます
年　　月　　日　　届出人氏名　　　　　　　　　妊婦との続柄(　　　)