別記第1号様式(第5条関係)

京都府出産・子育て応援交付金ギフト申請書　　　井手町
(該当にレを入れてください)
出産・子育て応援ギフトの支給を　□希望します　□希望しません
※出産・子育て応援ギフトの支給状況などについて、他の自治体に確認することがあります。
　種別
(該当にレを入れてください)	□出産応援ギフト( 妊婦1人につき5万円相当)	
	□他の自治体で、出産・子育て応援交付金による出産応援ギフトの支給を受けていません。	
	□子育て応援ギフト( 出生した児童1人につき5万円相当)	
	□他の自治体で、出産・子育て応援交付金による子育て応援ギフトの支給を受けていません。	
出産応援ギフト	申請者(妊婦)	ふりがな	生年月日	
		　	年　　月　　日生まれ	
	出産予定日	令和　年　　月　　日予定	
子育て応援ギフト　	申請者(養育者及び世帯主)	ふりがな	続柄	生年月日	
		　	　	年　　月　　日生まれ	
	お子さまのお名前
・生年月日	令和　年　　月　　日生まれ	
現住所
※建物名・お部屋番号までご記入ください。	〒	
電話番号	　	
親子健康手帳(母子健康手帳)
交付番号・交付日	交付日　　　年　　月　　日	
　妊娠届出日又は出生日時点の住所地(現住所と異なる場合のみ記載ください)
	
1．妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援に必要となる場合には、市町村、医療機関、保健所、相談支援関係機関等が把握した情報(妊娠状況や妊婦健康診査受診状況、伴走型相談支援等で活用するアンケート結果や子育てサポート計画の内容等)について、必要に応じて相互に確認・共有することに同意します。
2．ギフトの支給にあたって、私の住所、氏名、電話、Eメール、出産予定日について、京都府が事業委託する事業者に提供することに同意します。
3．ギフトの支給や市町村からの情報提供を得るため、上記の情報を市町村が取得し利用することに同意します。
　署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名日：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　
　　　　　　
(お問い合せ)京都府出産・子育て応援ギフト「みらいくベビーギフト」係0800―100―8400
受付時間／10：00～17：00(12月29日～1月4日を除く)※回線の種類により稀につながらない場合がございますことをご了承ください。